世界已知毒蛇約500余種。分布在我國的毒蛇目前已知有49種。但對人體危害較大、經常造成蛇傷的毒蛇主要有10種。它們是眼鏡蛇科的眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環蛇、金環蛇;海蛇科的海蛇;蝰蛇科的蝰蛇及蝮蛇科的蝮蛇、尖吻蝮(五步蛇)、竹葉青、烙鐵頭(龜殼花蛇)等。蛇毒中主要有毒成分由神經毒、心臟毒、細胞毒、出血毒、促凝血成分及抗凝血成分蛋白質、多肽類和多種酶組成。由毒蛇的毒腺所分泌，呈半透明粘稠狀液體，微酸性。當毒蛇咬人后，由毒腺分泌的蛇毒，經排毒導管、毒牙及傷口，沿淋巴及血液循環擴散至全身，引起一系列中毒癥狀。
診斷要點
1.臨床表現
毒蛇咬傷人多發生于4～10月間。根據毒蛇種類、蛇毒成分以及中毒表現的不同，臨床上分為三種類型。
(1)神經毒型中毒主要表現為神經系統損害癥狀。由銀環蛇。金環蛇和海蛇咬傷所引起。其臨床特點是蛇毒吸收快，局部癥狀不明顯，病情發展慢，易被忽視，一旦出現全身中毒癥狀，則病情危重。
①局部僅有麻癢感或麻木感。不紅、不腫、無疼痛。
②在咬傷后1～3小時開始出現全身中毒癥狀，出現視物模糊，眼險下垂，嗜睡，四肢無力、惡心、嘔吐、聲音嘶啞、張口及吞咽困難、共濟失調、牙關緊閉等。嚴重者四肢癱瘓、驚厥，進行性呼吸困難，昏迷、休克等。
③海蛇咬傷者則可引起模紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿。其后肌力恢復較慢。
④病程較短，若能度過1～2天的危險期，很快痊愈。
(2)血循毒型主要表現為血液及循環系統的中毒癥狀。常為蝰蛇、竹葉青、尖吻蝮及烙鐵頭等毒蛇咬傷所致。特點是局部癥狀重，全身中毒癥狀明顯，發病急。
①局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴出血、水疤，皮下瘀斑甚至局部組織壞死，并迅速向肢體上端蔓延，附近或區域淋巴結腫痛。
②全身癥狀有胸悶、氣促、心悸、煩躁不安、發熱、譫妄及全身廣泛性出血，如咯血、嘔血、鼻血便血、血尿等。嚴重者出現黃疽、少尿或無尿、心律紊亂、血壓下降，甚至循環衰竭和腎功能衰竭。
(3)混合毒型主要由眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蜂蛇等咬傷引起。臨床表現特點為發病急，局部與全身癥狀均明顯。
①局部劇痛。紅腫、水皰、血皰，并迅速向肢體上端蔓延，皮下瘀斑甚至組織壞死。局部淋巴結腫痛。
②頭暈、視物模糊、復視、眼瞼下垂、全身肌肉疼痛、肌肉無力、牙關緊閉、語言障礙、吞咽困難、頸項強直、心動過速、心律紊亂、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少和尿閉，嚴重者有驚厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳驟停等。
實驗室檢查
(1)毒蛇鑒定
①無毒蛇咬傷往往只有局部牙痕處刺痛，一般無全身癥狀。
②可根據打死的蛇標本鑒定是否為毒蛇，或屬哪一種毒蛇。
③根據地區及咬傷時間判斷，在高山區咬傷多考慮尖吻蝮、竹葉青、烙鐵頭;在平原及丘陵地區咬傷多考慮銀環蛇、眼鏡蛇及蝮蛇;沿海地區多考慮海蛇咬傷;夜間咬傷首先考慮金環蛇、銀環蛇及烙鐵頭;白天咬傷多考慮眼鏡蛇和眼鏡王蛇。
④根據毒蛇的牙痕形態及牙距判斷。一般無毒蛇咬傷，局部僅留下2～4行均勻而細小的牙痕。而毒蛇咬傷者局部常有兩個比較大而深的牙痕。眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圓形;銀環蛇及金環蛇牙痕呈“品”字形;尖吻腹、竹葉青及烙鐵頭蛇牙痕呈“八字或倒人字”形;眼鏡王蛇及尖吻蛇咬傷牙距較寬，一般約為1.5～3.0cm左右。其他毒蛇咬傷牙距約在0.5～1.0cm左右。
(2)中和毒素試驗在無法確定為哪一種毒蛇咬傷時，可取相應單價抗蛇毒血清，皮膚過敏試驗陰性者，靜脈一次注入，觀察病情，如見好轉，即可確診。否則，可更換另一種抗蛇毒血清，重復試驗。
(3)血常規檢查血循毒類蛇傷時，紅細胞及血紅蛋白減少，嚴重者血小板減少，凝血時間延長，纖維蛋白原下降以及3P試驗(魚精蛋白副凝固試驗)陽性。
(4)尿常規檢查混合毒類及血循毒類蛇傷時，尿中有蛋白、管型及紅細胞;蝮蛇及蛙蛇傷時，尿血紅蛋白定性反應陽性; 海蛇傷時，尿肌球蛋白定性反應陽性。
(5)血鉀增高、血非蛋白氮上升，見于血循毒類蛇及海蛇咬傷。
急救處理
(1)結扎蛇咬傷后立即用繩子、布條、止血帶或其他系帶結扎傷口的上面。以阻止毒液吸收。結扎以阻斷淋巴和靜脈回流為度，隔15～20分鐘放松2～3分鐘。
(2)沖洗傷口立即選用清水、鹽水、肥皂水或0.1%高錳酸鉀溶液沖洗，以清除粘附的毒液，如傷口有毒牙殘留，應及時挑出。
(3)吸引可用撥火罐法或用口吸吮法，邊吸邊吐，以盡快使蛇毒從局部除去。注意用口吸吮者口腔粘膜應無破損、無齲齒，及其他口腔病癥，以免間接吸收中毒。
(4)擴創排毒在結扎和沖洗之后，用消毒的手術刀，在局部作十字口切開，以促使毒液排出。可把患肢侵在2%冷鹽水中，手指自上而下不斷的擠壓排毒，每次約20～30分鐘。
(5)解毒治療
①蛇藥可根據不同蛇傷情況，選擇不同蛇藥。目前已有的蛇藥有：南通蛇藥、群生蛇藥、上海蛇藥、云南蛇藥、廣東蛇藥、福建蛇藥、湛江蛇藥、郴州蛇藥(湖南)、紅衛蛇藥及青龍蛇藥(江西)等。
②抗蛇毒血清國內目前有單價眼鏡蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、銀環蛇抗毒素及尖吻蛇(五步蛇)抗毒素四種。于咬傷6小時內應用，應用愈早、效果愈好。每次1～2支靜脈或皮下或肌肉注射。過敏試驗陽性者，可作脫敏注射。
③中草藥治療
a.民間常用有效鮮草藥有七葉一枝花、八角蓮、半邊蓮、田基黃、白花蛇舌草、白葉藤、地了草、兩面針。青木香、鬼針草、黃藥子等。可取以上鮮草數種，等量、洗凈、搗爛取汁，每次40～50ml口服，每日4～6次，取其渣敷傷口周圍。
b.取刮去外皮的博落回新鮮根莖部250～500g，與硫酸鎂粉或白糖200～300g，加水3000～4000ml，煮沸半小時，去除博落回，待水溫降至50～60C時局部熏洗、熱敷或浸泡，對腹蛇咬傷有效。每隔2～4小時可重復使用。
④局部用藥
a.5%依地酸鈉(EDTA-Na)溶液沖洗傷口，具有抑制毒蛋白活性作用;
b.0.5%高錳酸鉀溶液2～4ml傷口周圍局部注射，對蛇毒有直接破壞作用;
c.胰蛋白酶2000～4000單位，傷口局部封閉治療。
(6)對癥處理
①呼吸衰竭可給予氧氣吸入及呼吸興奮劑。呼吸停止時應及時作氣管插管或氣管切開等，進行人工輔助呼吸。
②循環衰竭廣泛出血失血性休克者，可適當補液，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素。早期可選用白藥、三七等止血藥。
③急性腎功能衰竭
a.根據尿量，限制進液量;
b.早期可用利尿劑;
c.血或肌紅蛋白尿時，用5%碳酸氫鈉200～400ml/日，靜脈滴入，以堿化尿液。
d.有尿毒癥或高血鉀癥者，經一般治療無效時，應及時行血液或腹膜透析治療。 |
