公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在1月7日~8日召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生廳局長(zhǎng)們圍繞公立醫(yī)院改革的方方面面展開(kāi)熱烈討論。
在與會(huì)的衛(wèi)生廳局長(zhǎng)們看來(lái)，不論是破除以藥補(bǔ)醫(yī)、改革服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)人事分配制度改革，公立醫(yī)院改革歸根到底就是兩條：一是體現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任，保障公立醫(yī)院的建設(shè)與運(yùn)營(yíng);二是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，保證醫(yī)療服務(wù)的有效提供。前者的核心是投入問(wèn)題，后者的關(guān)鍵是投入的有效利用問(wèn)題。而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是兩者發(fā)揮效能的關(guān)鍵。
天津市衛(wèi)生局局長(zhǎng)王賀勝：我最關(guān)注的就是如何科學(xué)制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，這是謀劃和思考工作的基礎(chǔ)和前提。對(duì)于一個(gè)地區(qū)而言，政府對(duì)于公立醫(yī)院的投入多少，是總量問(wèn)題;如何投，是投入渠道、方式和方法問(wèn)題。這需要給政府一個(gè)明確的界定。同樣，公立醫(yī)院提供有效服務(wù)，究竟怎么定位服務(wù)的功能、范圍、重點(diǎn)和數(shù)量?這些問(wèn)題才是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的最基礎(chǔ)、最核心、最本質(zhì)、最需要回答的問(wèn)題。這些東西都沒(méi)搞清楚，我們的改革只能是治標(biāo)不治本。
河南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉學(xué)周：河南有些省級(jí)醫(yī)院自身規(guī)模已經(jīng)很大，但還是到處圈地，增加床位。包括一些政府領(lǐng)導(dǎo)也都認(rèn)為，大醫(yī)院床位供不應(yīng)求，為什么不能擴(kuò)張?所以，一些醫(yī)院在政府領(lǐng)導(dǎo)的直接支持下，往往是樓蓋起來(lái)了，才到衛(wèi)生行政部門備案，衛(wèi)生行政部門審批慢了，政府領(lǐng)導(dǎo)都來(lái)過(guò)問(wèn)。在目前的國(guó)情下，衛(wèi)生行政部門沒(méi)有實(shí)際控制力。所以我建議，衛(wèi)生部應(yīng)該組織研究制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，明確一定區(qū)域、一定范圍內(nèi)，到底需要多少公立醫(yī)院，以及規(guī)模、床位等。這是下一步公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工作。
海南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)白志勤：在醫(yī)療布局上，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的政策也應(yīng)有所突破。目前，醫(yī)改對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的政策不少，但管用的、可操作性強(qiáng)的措施不多。現(xiàn)在很多社會(huì)資本對(duì)投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍持觀望態(tài)度，問(wèn)得多，干得少。相關(guān)部門應(yīng)該有更細(xì)化的稅務(wù)、工商、運(yùn)營(yíng)方面的政策措施，同時(shí)探索公辦民營(yíng)、民辦民營(yíng)、公辦民管等多種辦醫(yī)模式，將社會(huì)辦醫(yī)的資金優(yōu)勢(shì)和公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)有效結(jié)合。
在“大衛(wèi)生”下實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)
在今年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺首次旗幟鮮明地提出：要在大衛(wèi)生框架內(nèi)探索管辦分開(kāi)的有效實(shí)現(xiàn)形式。在分組討論中，多位衛(wèi)生廳局長(zhǎng)認(rèn)為，這一提法為今后的改革指明了方向。
上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光：早在2006年，上海市就在全國(guó)率先成立了獨(dú)立于衛(wèi)生局之外、專職管理市級(jí)公立醫(yī)院的上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心。經(jīng)過(guò)幾年探索和逐步調(diào)整，目前，申康中心的理事長(zhǎng)由衛(wèi)生局局長(zhǎng)兼任，基本形成了大衛(wèi)生框架下的公立醫(yī)院管辦分開(kāi)模式。過(guò)去，對(duì)于醫(yī)院的管辦職能主要集中于衛(wèi)生局醫(yī)政處，由于人員少、工作雜，眉毛胡子一把抓，很難做好監(jiān)管和服務(wù)。建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)管理和精細(xì)化管理的機(jī)構(gòu)，使衛(wèi)生廳(局)著力于對(duì)醫(yī)院的整體規(guī)劃、執(zhí)行許可設(shè)置和準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)制定等監(jiān)管工作。在大衛(wèi)生框架下探索管辦分開(kāi)，可以說(shuō)是在各地探索中取得的基本共識(shí)。
廈門市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊叔禹：醫(yī)院管理局究竟應(yīng)該如何建立，在廈門市一直存有爭(zhēng)議。過(guò)去幾年，各地進(jìn)行了形式各異的嘗試，其中將醫(yī)管局拿出大衛(wèi)生框架的做法，出現(xiàn)了很多共性問(wèn)題：不僅機(jī)構(gòu)重疊，兩個(gè)管理部門也很難厘清各自的職責(zé)，管理成本不降反升，管理機(jī)構(gòu)之間相互扯皮。在出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)，衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的力度也必然有所減弱。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)需要政策跟進(jìn)
公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成后，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，既影響到醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式，又會(huì)導(dǎo)致流通領(lǐng)域一系列的變化。衛(wèi)生行業(yè)如何適應(yīng)這種變化，是與會(huì)的衛(wèi)生廳局長(zhǎng)們討論的熱點(diǎn)。
浙江省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)楊敬：浙江省縣級(jí)醫(yī)院改革中，最引人關(guān)注的是在取消藥品加成之后，通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，隨著醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的改變，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值也會(huì)越來(lái)越受到尊重。但是，公立醫(yī)院改革正好和事業(yè)單位的收入分配改革撞在一起，在一些操作環(huán)節(jié)上會(huì)有沖突。有的公立醫(yī)院實(shí)行人員績(jī)效工資改革之后，設(shè)置了封頂線。從積極角度看，這體現(xiàn)了一次分配的公平。但從另一個(gè)角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完全和學(xué)校這樣的機(jī)構(gòu)等同，這樣的分配機(jī)制不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員，特別是一線和高水平技術(shù)骨干的積極性。這次衛(wèi)生工作會(huì)提出了要完善公立醫(yī)院人事分配制度，提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比例，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。但如果不從中央層面改革相關(guān)的人事制度，不從政策層面明確公立醫(yī)院收入分配改革的具體細(xì)節(jié)，這項(xiàng)工作就很難開(kāi)展。
上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光：取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制只是公立醫(yī)院改革的第一步。改革真正的深水區(qū)在于陳竺部長(zhǎng)在講話中著重提出的要擠干流通領(lǐng)域的“水分”。這涉及流通領(lǐng)域的招標(biāo)采購(gòu)、供應(yīng)鏈等多層改革，會(huì)涉及方方面面的利益，甚至?xí)l(fā)很多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)。這個(gè)利益如何調(diào)整，真正考驗(yàn)著政府的智慧和決心，但這又是改革的一個(gè)總體方向，對(duì)于可能出現(xiàn)的問(wèn)題，我們應(yīng)該有預(yù)計(jì)、有準(zhǔn)備。
安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰：縣級(jí)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵點(diǎn)之一，是建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制。其中最大的難點(diǎn)，就是推行統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制。目前，安徽省縣級(jí)醫(yī)院所用藥品以省為單位實(shí)行“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一縣級(jí)公立醫(yī)院集中采購(gòu)目錄、統(tǒng)一縣級(jí)公立醫(yī)院基本用藥目錄、統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一按規(guī)定比例使用、統(tǒng)一實(shí)行零差率銷售。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)王大南：不妨允許通過(guò)二次議價(jià)，把藥品流通領(lǐng)域的“水分”轉(zhuǎn)變成醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費(fèi)，提高醫(yī)務(wù)人員的酬勞。
讓優(yōu)質(zhì)資源“沉下去”
今年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出，要探索通過(guò)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式，推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化，引導(dǎo)醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動(dòng)，帶動(dòng)基層服務(wù)能力和水平的提升，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性和可及性。多位衛(wèi)生廳局長(zhǎng)表示，公立醫(yī)院改革不能僅局限于醫(yī)院本身，只有通過(guò)集團(tuán)化、網(wǎng)絡(luò)化體系，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層，才是真正發(fā)揮了公立醫(yī)院的公益性。
湖北省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)楊有旺：為了構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)新格局，從2012年9月開(kāi)始，湖北省明確規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者直接到縣級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)保和新農(nóng)合將不予報(bào)銷。我們期望通過(guò)這種帶有強(qiáng)制性的報(bào)銷政策，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。報(bào)銷政策讓患者留在基層，但如果基層服務(wù)能力跟不上，老百姓也不會(huì)買賬。為此，我們?cè)诨鶎油七M(jìn)一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，形成由縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及村衛(wèi)生室一體化分工合作的縣域醫(yī)療集團(tuán)。有了縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域一體化的推進(jìn)，優(yōu)秀人才、優(yōu)質(zhì)資源就可以逐步向基層輻射，縣、鄉(xiāng)、村之間的服務(wù)水平、服務(wù)能力的差異進(jìn)一步縮小，也釋放了縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)潛力，提升了服務(wù)質(zhì)量，反過(guò)來(lái)也能夠促進(jìn)群眾就醫(yī)習(xí)慣的轉(zhuǎn)變。
遼寧省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)王大南：我們之前的醫(yī)療集團(tuán)搞得很多，但僅僅建立市場(chǎng)導(dǎo)向的以醫(yī)療服務(wù)為紐帶的松散的醫(yī)院集團(tuán)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們下一步的設(shè)想是，通過(guò)上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的管理介入，在全市范圍內(nèi)建立2個(gè)~3個(gè)政府導(dǎo)向的以運(yùn)營(yíng)和管理為紐帶的緊密型醫(yī)院集團(tuán)。具體的做法是：成立醫(yī)療集團(tuán)，讓大醫(yī)院去托管和代管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在技術(shù)下沉的同時(shí)實(shí)現(xiàn)管理下沉，幫助基層醫(yī)院將有限醫(yī)療資源放大。更重要的是，城市大醫(yī)院醫(yī)生要以排班制的形式到社區(qū)掛牌出診，起到全科醫(yī)生的導(dǎo)診分診作用，真正把基層醫(yī)院的診療水平帶起來(lái)，收入水平帶起來(lái)，把老百姓的認(rèn)可度提上去。在這個(gè)過(guò)程中，當(dāng)?shù)卣块T的角色則是注重行業(yè)監(jiān)管，把監(jiān)測(cè)服務(wù)人群滿意度作為評(píng)價(jià)醫(yī)療集團(tuán)的最重要抓手，同時(shí)確保國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。一旦醫(yī)療集團(tuán)真正運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，未來(lái)我們將繼續(xù)考慮和醫(yī)保部門協(xié)調(diào)，如果實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)集團(tuán)的總額結(jié)算，那么社區(qū)醫(yī)院甚至區(qū)醫(yī)院就將成為大醫(yī)院真正意義上的前哨和慢性病部，醫(yī)療集團(tuán)的作用和意義也將更好地顯現(xiàn)出來(lái)。 |
