直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤 ，直腸癌的發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分(占65%左右)。絕大多數(shù)基因病人在40歲以上，30歲以下者約占15%，男性較多見，男女之比為2-3：1。直腸癌是一種生活方式病，所以飲食 和生活方式，是癌癥的禍根。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結腸癌被一同提及。
一、為什么會得直腸癌
1、飲食 因素
(1)脂肪、纖維素與熱卡：飲食 因素在結直腸癌發(fā)生中具有極其重要的地位。目前在世界范圍內(nèi)結直腸癌占惡性腫瘤 的第2位，在西方發(fā)達國家它占第2位，而在一些不發(fā)達國家中它僅占第8位。流行病學觀察和實驗研究表明飲食 在結直腸癌發(fā)生中具有決定性地位，脂肪消耗量的增加與結直腸癌發(fā)病率的上升是平行的，直接測定飲食 脂肪的含量顯示消耗脂肪量高的人群，其結直腸癌的病死率也高。從低脂肪飲食 區(qū)至高脂飲食 區(qū)的移民研究發(fā)現(xiàn)其結直腸癌的發(fā)生率與原來國家相比明顯增高了。從日本移民至夏威夷的移民患結腸癌的死亡明顯增加，從波蘭移民至澳大利亞的移民也呈現(xiàn)這種病死率的增高。許多對照病例的研究均支持脂肪攝入與結直腸癌的相關性。但其他流行病學資料并不證實這種相關性，尤其在同一國家的不同地區(qū)，例如美國猶他州結腸癌的發(fā)病率比美國平均發(fā)病率低得多，而按人口每人的脂肪的消耗量則是相同的。流行病學資料之所以出現(xiàn)這種矛盾現(xiàn)象是因為沒有考慮那些對抗結腸癌發(fā)生的保護性飲食 因素。從北歐的一個研究發(fā)現(xiàn)丹麥人的結腸癌發(fā)病率明顯比芬蘭人高，雖然脂肪攝入是相同的，但芬蘭人攝入纖維素量比丹麥人高，從而表明纖維素可能具有調(diào)節(jié)脂肪的致癌作用。最近，Willett等再次證實結腸癌的發(fā)生與動物脂肪的消耗量呈正相關。此外，最近的一個流行病學研究分析脂肪攝入與各種癌腫的關系中發(fā)現(xiàn)脂肪攝入與結直腸等6種癌腫的發(fā)生有肯定的關系。
大多數(shù)流行病資料表明結腸癌與總的脂肪消耗量相關而不是與特殊的食物脂肪有關。但也有流行病學研究闡述脂肪類型與結腸癌關系的;一些研究認為與動物脂肪相關，另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)誘發(fā)的實驗性結腸癌中，高濃度植物油和多不飽和脂肪膳食的動物具有較高的發(fā)病率。反之，高度多不飽和魚油和單不飽和橄欖油則在動物的化學性誘導的結腸癌中卻并無增強作用。Reddy等(1991)報道在一組化學性誘發(fā)的結腸癌實驗中發(fā)現(xiàn)，脂肪類型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所處的時間均對結腸癌的發(fā)生有作用。有兩個報道表明單不飽和脂肪對結腸癌則起保護作用。Anti等(1992)報道一個雙盲對照研究的結腸腺瘤病員對補充12周魚油進行活檢。在補充魚油2周內(nèi)結腸隱窩的上端部分增生速度減慢。這種減慢被認為是抑制腺瘤的形成。
食物脂肪在結腸中促發(fā)癌腫的生化機制尚未肯定，推測有幾個機制：①食物脂肪引起膽汁中類固醇的增高，而后者對結腸上皮有損害作用，并可引起結腸上皮的過度增生;②在脂質(zhì)過氧化過程中產(chǎn)生的自由基有促進致癌作用;③某些脂肪酸通過結合細胞膜、引起細胞膜流度的改變和對致癌物質(zhì)反應的變化而促進其致癌作用;④亞油酸過多可增加某些前列腺 素的合成，而后者則起促癌劑的作用，刺激細胞增生;⑤食物脂肪決定腸道細菌的性質(zhì)，而腸道細菌在致癌原的代謝中具有重要地位;⑥脂肪的致癌作用并不在于其化學成分的特殊，而與其熱卡密度相關。因為脂肪的熱卡密度最高，故其致癌性最強。
現(xiàn)在還不知道食物脂肪應限制到什么水平能達到減少其對結腸的致癌作用，在美國和某些西歐國家飲食 中平均脂肪含量約占總熱量的40%，這與第三世界國家飲食 中脂肪僅占總熱量的10%～25%形成鮮明對照，動物的研究顯示當食物脂肪從總熱量的10%增至40%時，有誘發(fā)結腸腫瘤 的劑量效應。
飲食 中另一個與結直腸癌發(fā)生有關的因素是纖維素。Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人飲食 中含纖維素較高，因而大腸癌的病死率較白人低，而白人攝入纖維素極少。但此后的流行病學研究結果卻是不一致的。這種不一致可能由于食物纖維素并非一種特殊的化學性實體，而是一個多種多樣的復合物，其惟一的共同點是來自于植物并對人的消化酶的作用具有抵抗力。不同的纖維素具有不同的生理化學特性，并可通過各種途徑影響結腸的環(huán)境和結腸黏膜。有些食物纖維素如麩糠通過結腸并無變化。另一些纖維素如果膠幾乎完全被結腸內(nèi)細菌所粉碎，且大部分變?yōu)槎替溨舅帷＿@些脂肪酸調(diào)節(jié)結腸pH，并被結腸細胞用作主要能量來源。
大多數(shù)流行病學研究只是從總體來分析含纖維素食物與結腸癌的關系，并不研究特殊的纖維素。但有些研究中結直腸癌的危險性是與特殊的纖維素或特殊的含纖維食物相關，Kunes等發(fā)現(xiàn)十字花科的蔬菜如花莖甘藍、花椰菜、卷心菜、湯菜對結腸癌具有防護性抵抗作用。但無法知道其保護作用是由于這些蔬菜中的纖維素還是由于所含化學預防物質(zhì)如蘿卜硫素，它能刺激酶來中和自由基，動物模型中顯示特殊的食物纖維素麩糠和植物纖維素具有保護抵抗致癌原引起的結腸癌，但果膠則不能。但某些纖維素則能引起結腸黏膜的變化，表示具促進致癌過程。在實驗性誘發(fā)的結腸癌中，食用小麥麩糠、果膠可增加DNA合成、黏膜團塊和細胞移行、但燕麥麩糠則不能起這些變化。必須強調(diào)這些效應可能不一致，并可能與種族、性別或其他因素有關。考慮到食物纖維素由不同的生理化學組成，看來如果確有保護作用的話，可能對某些纖維素特異。
纖維素對防護結腸癌發(fā)生的作用機制尚未闡明，但有下列幾種可能性：①結腸中傳遞時間縮短，從而使腸腔內(nèi)致癌原與結腸黏膜的接觸時間縮短;②纖維素與腸腔內(nèi)的致癌原結合和稀釋，從而中和了其有害作用;③代謝膽汁酸的結腸菌種改變;④食物纖維素在結腸內(nèi)代謝為短鏈脂肪酸后使結腸內(nèi)pH降低。pH的下降引起可能有害的游離脂肪酸和膽汁酸去離子化。最近Cummings報道12個國家中20個人群結腸癌的發(fā)生率與糞便量呈負相關，并指出當纖維素攝入>18g/d使糞便量>150g/d時，可預防結腸癌的發(fā)生。
動物研究和一些流行病學資料提示熱卡攝入過多和肥胖可增加各種器官癌的發(fā)生率。Tanaenbaum的早期和最近的研究都證明限制熱卡攝入和降低體重可抑制化學性誘發(fā)的腫瘤 包括結腸癌。國際流行病學關系研究和病例對照研究表明增加熱卡消耗和增加體重都提高患結腸癌的危險性。美國癌腫學會的研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)與結腸癌的發(fā)生率呈正相關。在居住在夏威夷的日本人中也看到有這一現(xiàn)象。但也有流行病學研究未發(fā)現(xiàn)體重與結腸癌之間有關系。在最近舉行的“癌腫發(fā)生中熱卡和能量消耗”的研討會中得出結論：“營養(yǎng) 過度直接與癌腫的高危險性有關”。但必須注意到熱卡攝入、能量消耗、體重和內(nèi)分泌環(huán)境之間有著復雜的關系即使熱卡攝入確實增加癌腫發(fā)生，尚需判斷其主要因素究竟是熱卡、代謝率或體重的直接作用或綜合作用。
根據(jù)上述情況，最近幾年中美國和其他國家都推薦一些預防癌腫的飲食 要求，下列是美國癌腫學會(ACS)國立癌腫研究所(NCI)推薦的方案：①減少脂肪攝入至總熱卡的30%以下。②增加纖維素攝入至20～30g/d，最高達35g/d。③包括各種蔬菜和水果。④防止肥胖。⑤適度飲酒。⑥盡量少吃腌和煙熏的食品。
NCI的食譜中脂肪減至總熱卡的30%可能太少，如減少至總熱卡的20%～25%可能更為恰當。
(2)維生素和礦物質(zhì)：結腸癌的發(fā)生率受到環(huán)境的影響，在環(huán)境因素中，流行病學研究集中在飲食 習慣和食物選擇上，除了脂肪、纖維素和熱卡外，還開始研究具有抗氧化作用的微營養(yǎng) 素以及礦物質(zhì)。抗氧化物具有清除或中和某些氧代謝產(chǎn)物稱為氧自由基和單線氧的傷害作用。這些代謝產(chǎn)物形成于全身常規(guī)生化過程中，它們可能是危險的，因為它們可傷害DNA、脂質(zhì)膜和蛋白質(zhì)。對細胞的這種分子水平傷害如不受抑制就會促進癌腫的形成。有幾種維生素、礦物質(zhì)和微量元素具有抗氧化作用。因此，學者們著重觀察微營養(yǎng) 素和VitA、C、E值低時結腸癌是否增多。
Vit A和前Vit A物質(zhì)諸如β-胡蘿卜素已被廣泛研究與癌腫的關系。已發(fā)現(xiàn)某些維A酸(維甲酸)有助于預防皮膚、肺和膀胱癌。它們也用于治療白血病、骨髓發(fā)育不全綜合征與前骨髓細胞白血病。動物實驗提示Vit A在預防結腸癌中的地位，但人的研究就沒有說服力。所以仍然不知Vit A對結腸癌可能影響的程度有多大。
Vit C的研究結果則是矛盾的，有些研究顯示Vit C缺乏的動物腫瘤 增多，但另一些結果則相反，人類流行病學研究表明在Vit C攝入低的人群中尤其是直腸癌的危險性是增加的，但其他研究則未能顯示出這種影響。
在有些研究中血清低Vit E值伴結腸癌危險性增高。血清Vit E值的縱向研究也顯示在某些癌腫病員中值較低的傾向。然而Vit E真正在結腸癌中的地位仍不知。
鈣是一種降低結腸黏膜上皮細胞過度增生的礦物質(zhì)。設想這種局部作用可能有助于減低結腸的危險性，尤其在高危人群中。流行病學研究亦認為增加鈣的攝入具有保護作用。在實驗動物化學性誘發(fā)結腸癌的干預研究中也明顯地顯示補充鈣的攝入可降低結腸癌的發(fā)生率。
流行病學資料還顯示在低硒地區(qū)結腸癌的發(fā)病率是高的，臨床上結直腸癌患者的血硒值明顯低于正常。在化學性誘發(fā)結腸癌的動物實驗中，同樣顯示了低硒飲食 的癌腫發(fā)生率是高的，而額外補充硒則有助于防止結腸癌的發(fā)生，雖然補充硒為何能防止結腸癌的發(fā)生，其機制尚不清楚。最近的臨床研究顯示硒能明顯提高結腸癌患者的細胞免疫功能。
2、遺傳因素
遺傳在結直腸腺瘤性息肉和結直腸癌中是一重要因素，臨床上有兩類病人遺傳因素表現(xiàn)較為突出，一類為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)，另一類則為遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer，HNPCC)，又包括部位特異的結直腸癌和癌家族綜合征。除這兩類病員外，就都稱為散發(fā)性病 例。
FAP是一種常染色體顯性遺傳性疾病，具有95%的外顯率，其子女有50%得病的幾率，此病如不治療，最終必將癌變。在40%～70%的患者中可測到APC基因的突變，但結直腸癌中僅占1%左右。
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