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③臨床Ⅲ期及Ⅳ期：屬晚期癌，治療應為綜合治療，首選手術的目的是明確分期及縮瘤，盡可能切除肉眼可見的癌瘤，要求達到鏡下水平。晚期子宮內膜癌的診斷常是在手術探查時確定，若能完成手術治療做到盡可能縮瘤，可為術后選用其他輔助治療創造條件提高療效。與卵巢癌相比，子宮內膜癌對化學抗癌藥物不夠敏感，故手術縮瘤對患者來說是更為重要。術中盡可能切除癌腫，切除大網膜、增大的淋巴結、子宮及雙附件，術后輔以放射、化療、激素等綜合療法，可延長患者生存時間。
Ⅲ期：陰道旁受累者應選擇盆腔放射治療，完成治療后若有可能手術者應做手術探查，若有盆腔轉移則應術后擴大照射或全身化療。若為“附件包塊”之臨床Ⅲ期應首先手術，明確附件包塊的性質，行手術-病例分期，對多數病例可完成腫瘤細胞減滅術。某些病例卵巢包塊并非宮內膜癌轉移至卵巢，而是原發性卵巢癌，經手術切除，組織學標本方證實明確診斷。
Ⅳ期：有盆腔外轉移證據之患者應選用全身化療或激素治療，局部放射治療，特別對腦、骨轉移療效好，盆腔放射治療可能有助于控制復發及局部癌灶所引起之并發癥，如流血等。
對晚期患者不主張作廣泛性子宮切除術，因其可能影響晚期子宮內膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主張對Ⅳ期患者盡可能行腫瘤細胞減滅術，并認為若縮瘤后殘留癌灶<1cm，術后加用紫衫醇(泰素)及鉑類化療可獲較好療效。
2、放射治療 放射治療是治療子宮內膜癌有效的方法之一，但單純的放射治療Ⅰ期子宮內膜癌的5年生存率僅為52%，療效明顯低于手術治療或手術與放射聯合治療的5年生存率，平均低20%。目前多數學者認為單純放射治療僅用于有手術禁忌證的患者或無法手術切除晚期子宮內膜癌患者，近20年來由于對子宮內膜癌轉移途徑及預后相關因素研究的深入及放射治療技術的進展，已證實手術與放射聯合治療可明顯降低局部復發，提高生存率，對子宮內膜癌放射治療已進一步受到重視。
(1)放射治療方法及放射源：對子宮內膜癌的常用放射治療方法為腔內照射及體外照射2種。腔內照射多用后裝腔內照射，其放射源有低能放射源鐳(Radium)或137銫，高能放射源為60鈷或192銥。專家采用二個劑量參照點(正常組織受量A點及腫瘤部受量F點)來評估腔內治療劑量分布的合理性，臨床簡易可行，具有實用價值。體外照射常用60 Co或直線加速器。
(2)外照射范圍：
①盆腔外照射：包括上界L4或L5，兩側為距骨盆側壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可減少放射線對皮膚及皮下組織損傷。
②腹主動脈旁淋巴結區：即盆腔照射區向頭側擴展區，由盆腔外照射點向頭側擴展長18cm，寬8cm包括腹主動脈旁淋巴結及腎動脈淋巴結。若僅有髂總淋巴結受累者則可用頭側擴展長9cm包括腹主動脈下段照射。
③全腹照射 僅用于腹腔轉移晚期患者，多用移動條形照射。
(3)臨床應用
①單純放療：用于高齡，有嚴重內科合并癥，無法手術或晚期患者，應按臨床分期選用放射治療。腔內(后裝)A及F旁，總劑量為45～50Gy，每周1～2次，分6～7周完成。體外照射總劑量40～45Gy，6周內完成。對臨床ⅠA期G1，不能接受手術治療者可選用單純腔內照射外，其他各期均應采用腔內腔外照射聯合治療。
②術前放療：
A、術前放射治療的目的及優點：降低術中癌腫播散的危險，預防復發，提高生存率。術前放射治療時對癌細胞有細胞毒性作用，并可封閉淋巴管及微血管，預防術中癌細胞播散和轉移;放療可縮小癌灶，創造手術條件或消除隱匿性的轉移灶。
B、術前照射種類：術前全劑量照射：即腔內加體外照射，劑量與單純放射治療相同。完成治療后2～3個月行子宮全切及雙附件切除術。
術前腔內全劑量照射：劑量為45～50Gy，完成照射后8～10周可行子宮及雙側附件切除。
術前腔內部分劑量照射：即在A及F旁照射劑量大于20Gy，分2～3次，每周1次，放療后10～14天可作手術切除子宮及雙附件。
術前體外照射：不宜行腔內照射者(如子宮大于10～12周，或有宮腔外播散病變者)。盆腔外照射劑量為20Gy，于2～3周內完成，每周1次。
有關報道采用術前腔內全劑量放射治療子宮內膜癌臨床Ⅰ期、Ⅱ期，5年生存率96.5%及90%，高于術前非全劑量腔內照射組(84.8%，51.4%)，單純放療組(62.5%，62.7%)及單純手術組(83.1%，82.0%)。
③術后放療：
A、術后放療的目的及優點：
目的：給予有或可能有淋巴轉移區術后放療可提高療效;對盆腔殘留或可疑區照射，減少復發;補充對陰道切除不足，減少陰道復發，提高生存率。
優點：可根據手術病理分期的結果明確癌變范圍及有無高危因素，確定是否選用放射治療及種類(腔內或體外)，放射治療的范圍及部位。既可消滅殘留或可疑殘留的病灶，預防復發，又可避免不必要的放療，減少因放療引起之并發癥及費用。對子宮內膜癌來說，因多數患者并不存在復發高危因素，在適當的手術治療后，約58.1%以上的Ⅰ期患者不需要任何的輔助治療。大量的研究認為術后放射治療不宜選用低危及中危組的Ⅰ期患者，包括：A.全部G1，無肌層受累者;B.G2，肌層受累<1/2者。高危患者已行全部手術分期排出子宮外病變存在，術后放射治療的受益尚不能肯定，但目前仍采用術后外照射，預防盆腔復發。對G3，肌層受累>1/2，此種極高危之患者術后仍可采用輔助放療。陰道腔內照射多采用術后發現有宮頸受累之患者。Green 1983年報道10例Ⅳ期內膜癌患者，經先作縮瘤術，殘留癌灶≤2cm，術后放療其5年生存率為70%，而殘留癌灶>2cm者，雖經術后放療，但全部在2年內死亡。認為有可能先手術縮瘤滿意者，術后放療可提高晚期患者生存率。
B、方法及劑量：術后全盆腔照射：劑量為40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴結受累或附件有轉移患者。
腹主動脈旁擴大區照射：劑量30～40Gy，每周2次，3～4周內完成。照射前應行腎掃描，定腎位，并行保護，若術前已行體外照射者應減少術后照射劑量。
術后腔內照射：適用于手術范圍不夠，如陰道切除長度不足，有癌瘤殘存或疑有殘存者，劑量20Gy可于術后2周開始，2～3周內完成。
術后腹腔內放射治療為應用放射性核素P32的純β射線作用于腹腔表面2mm深，每次劑量為15～20mci p32，加入500～1000ml生理鹽水中注入腹腔。
綜上所述，放射治療為子宮內膜癌重要的治療方法之一，特別是手術與放療的聯合應用，對減少復發，提高5年生存率具有重要的作用。
首選放射治療，其治療步驟見圖14：
4、化療 子宮內膜癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術治療。對有高危因素的Ⅰ期及復發或晚期子宮內膜癌，除手術治療外，放射治療對控制局部復發效果較好，大劑量孕激素治療對激素受體陽性者也有一定的效果。因此近年來不少作者對子宮內膜癌的細胞毒藥物化學治療進行了研究，盡管有不同的結果，但大多數學者的報告的結果顯示，化療對具有高危因素子宮內膜癌的盆腔外復發可能有一定的預防作用，復發及晚期癌對化療有一定的客觀反應率。現在一般認為子宮內膜癌化療的適應證包括：①有高危因素的Ⅰ期子宮內膜癌，如腫瘤侵犯深肌層、低分化腫瘤、淋巴管瘤栓、惡性程度高的病理組織類型如漿液性乳頭狀癌和透明細胞腺癌;②腫瘤累及宮頸或子宮下段;③子宮外轉移如腫瘤侵犯附件、腹膜、大網膜或腹膜后淋巴結等;④子宮內膜癌復發。
子宮內膜癌的化療最早開始于20世紀60年代。早期的研究主要是單一藥物化療。目前發現氟尿嘧啶、長春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷(足葉乙甙)等單一化療藥物對子宮內膜癌有一定的緩解率。比較多的資料表明順鉑(或卡鉑)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、異環磷酰胺及紫杉醇(泰素)等對子宮內膜癌有肯定療效。一般說來，有效的單一藥物化療有效率在20%～40%，而有效時間較短，一般只有4～8個月。
從上表可看到，子宮內膜癌單一藥物化療在20世紀80年代及90年代初期研究較多，近年研究已趨減少。上述研究的對象基本上都是晚期或復發的有可測量病灶的患者，但患者的具體情況并不完全一致，例如有的曾做過放射治療或激素治療，有的則沒有，因此不同作者報道的不同化療方案及療效并不具有可比性。
總的來說單一藥物化療雖有一定效果，但療效不滿意。多年來，許多作者在聯合化療方面進行了一些探索，發現聯合化療的有效率可達40%～60%，目前單一用藥已被聯合化療所取代。
在子宮內膜癌，最常用的聯合化療是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加環磷酰胺(PAC方案)，具體方案如下：
PAC方案或PA方案治療復發子宮內膜癌的研究報告見表12。
有學者對PAC方案或PA方案治療具有高危因素子宮內膜癌患者中的應用效果進行了研究。Burke等于1985～1992年間，對具有高危因素的子宮內膜癌62例患者手術后給予PAC方案化療，共6個療程，平均隨訪37個月。結果顯示盡管化療不能預防遠處轉移，但可提高患者的生存率，無宮外擴散者3年存活率可達82%，有宮外擴散者3年存活率為46%。Tsunoda等對161例手術后具有高危因素的子宮內膜癌患者，術后給予PAC方案化療，未用放療，甚至獲得了較術后放療更好的存活率。OBrien對26例具有高危因素的子宮內膜癌患者術后給予PAC方案化療，4個療程后給予盆腔外照射，隨訪46個月，結果4年存活率為58%。Smith等于1984～1992年間對39例具有高危因素的子宮內膜癌，術后給予PAC方案化療，共6個療程。然后再給予外照射，平均隨訪27.3個月，結果非漿液性乳突狀癌的2年無瘤生存率72.5%，而漿液性乳頭狀癌的2年生存率是22.5%。Price等應用PAC方案治療了19例子宮內膜漿乳癌患者，在手術基本切凈的基礎上，紫杉醇聯合鉑類或其他藥物在卵巢癌化療中取得了較好的療效，近年來也用于子宮內膜癌的化療。Price用紫杉醇(泰素)和卡鉑對20例晚期、復發或組織學上高危的子宮內膜病人進行聯合化療，具體方案如下：
在其治療的20例患者中，8例有可測量的病灶，其中5例腫瘤明顯縮小，有效率為63%。作者認為該方案對子宮內膜癌有效，而且其副反應可以接受。
Dimopoulos用紫杉醇(泰素)和順鉑聯合對24例轉移或復發的子宮內膜癌進行化療，化療方案如下：
在其治療的24例患者中，最多化療6個療程，結果7例完全緩解，9例部分緩解，緩解率達67%，平均緩解時間7個月。但該方案有44%的患者出現神經毒性，22%出現3～4度的粒細胞減少。
其他作者也提出了一些聯合化療方案，并認為有較好的療效。Bafaloukos用卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羥孕酮(JMF-M方案)治療了23例晚期或復發子宮內膜癌患者，JMF-M方案的具體用法為：卡鉑300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天給藥，每3周重復，同時服用醋酸甲羥孕酮300mg，1次/d。結果有17例緩解，緩解率達到74%，緩解時間超過10個月。
患者對該方案的耐受性良好。
Lissoni用紫杉醇(泰素)聯合表柔比星和順鉑治療了30例以前未接受過放療或化療的年齡不超過75歲的晚期或復發性子宮內膜癌患者，結果總的臨床和病理緩解率分別為73%和35%，認為此方案可以作為一線化療方案進一步研究。具體用法為：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，順鉑50mg/m2，每3周重復。
Pierga等報道了應用依托泊苷(足葉乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)聯合化療，治療晚期的子宮內膜癌，共49例。化療方案如下：
3～6個療程后評價療效，平均緩解率為41%，其中14.3%為完全緩解，平均存活14個月，有反應者的存活期是20個月，有3例于治療后5年仍存活。3～4級的副反應是：白細胞減少<25%，血小板減少為14%，5人有末梢神經毒性，6人有腎功能受損，無因治療引起的死亡。為進一步提高療效，該作者在上述方案的基礎上在化療的第一天加上多柔比星(阿霉素)35mg/m2靜脈點滴，結果平均緩解率達到45%，平均存活14個月，但副作用明顯增加。
另外，還有作者將細胞毒藥物與激素治療聯合應用，取得了較好的療效。Pinelli用卡鉑、醋酸甲地孕酮(美可治)及他莫昔芬(他莫昔芬)治療了18例晚期或復發的子宮內膜癌患者，卡鉑300mg/m2，每4周重復，共6個療程或至疾病進展，美可治80mg口服，2次/d，與他莫昔芬(他莫昔芬)20mg口服，2次/d，每3周重復。結果在可評價療效的13例患者中，CR 4例(30.8%)，PR 6例(46.2%)，SD 1例，完全緩解患者的存活時間為33個月。Piver等應用氧芬胂(馬法蘭)0.2mg/kg，1次/d，口服4天及氟尿嘧啶(5-Fu)10～15mg/kg，每天靜脈輸注，4天，每4周重復以上化療。同時應用甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA)400mg，肌肉注射，每周2～3次(平均1g/每周)，共治療50例晚期或復發的子宮內膜癌，達到了48%的緩解率。化療藥物與激素聯合應用值得探討。
總之，在子宮內膜癌，化療對晚期癌、復發癌以及具有高危因素的術后患者均有肯定療效，尤其PA或PAC方案應用較普遍，但化療不能代替手術及放療。在用藥的選擇、劑量、療程以及與手術、放療及內分泌治療的關系等還有待近一步研究。 共2頁 上一頁 [1] [2] |
